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  • 공정위 "보험금 늑장 지급" vs 삼성·LIG·그린손보 "절차상 이유", 진실은?
  • 표준약관, 고객에게 불리한 약관인가? 필요한 절차인가?
  • ［메디컬투데이 허지혜 기자］ # 사례1. 박모씨는 2007년 삼성생명의 종신보험에 가입한 지 1년 후 교통사고로 추간판탈출증 판정을 받고 보험금을 신청했다. 박씨는 보험사에서 요청한 구비서류를 모두 보냈지만 사유가 정확치 않은 처리지연 안내장만 받은 지 2개월이 지났다.

    # 사례2. 강모씨는 2008년 LIG손해보험의 무배당000보험을 계약해 오던 중 2010년 1월 뇌출혈로 병원에 1개월간 입원했다. 강씨는 현재까지 약물치료를 받고 있지만 보험사측이 정확한 사유 없이 보험금을 지급하지 않아 소비자원에 피해구제를 신청했다.

    # 사례3. 이모씨는 2007년 10월 그린손해보험 그린라이프000보험을 계약해 오던 중 2010년 6월 급성심근경색으로 응급실을 내원해 응급심혈관 풍선확장술 및 스텐트삽입술을 받았다. 이후 이씨는 제반서류를 갖춰 보험금 지급요구를 했지만 2개월이 넘게 보험금이 지급되지 않았다.

    이렇듯 고객이 진단서 등 관련서류를 갖춰 보험금을 청구했어도 보험사들이 보험금을 늦게 지급하는 경우가 많다.

    이에 대해 최근 공정거래위원회(이하 공정위)는 보험사들이 자진 시정할 것을 요청했지만 해당 보험사들은 보험금 처리 지연은 사고 조사 절차로 인해 어쩔 수 없다고 주장하고 있다.

    ◇ 공정위 “보험금 지급예정일과 통지기한 애매해 고객들 불리”

    공정위는 지난 23일 생명·손해보험사가 보험금 지급시기를 임의로 지정할 수 있게 한 조항은 불공정하다고 판단해 해당 보험사에 해당약관을 자진 시정할 것을 요청한 바 있다. 또 각 보험사가 따르고 있는 금융감독원의 보험표준약관 6종을 시정해 줄 것을 금융위에 요청했다.

    실제 국내에서 영업 중인 생명·손해보험사의 보험약관에는 보험금을 언제까지 지급할 것인지와 그 지급예정일 통지를 언제까지 할 것인지가 불명확해 고객들이 불편을 겪고 있는 실정이기 때문이다.

    이에 고객은 보험사가 통보해올 때까지 보험금 지급을 무작정 기다릴 수밖에 없어 보험금지급 관련 소비자분쟁이 지속적으로 발생하고 있었다.

    이렇게 보험사가 보험금을 늦게 지급할 수 있는 것은 보험약관에 보험사가 보험금 지급사유의 조사를 이유로 3일 이내에 지급하지 못할 경우 보험금 지급예정일을 고객에게 서면통지 하도록만 돼 있기 때문이다.

    즉 ‘보험금 지급예정일’과 보험사가 통지해야 할 ‘보험금 지급예정일 통지기한’이 명시돼 있지 않은 것이다. 이는 보험금을 ‘지체없이’ 지급해야 한다는 상법 제658조의 취지에 명백히 반하고 있는 것이다.

    이처럼 보험사가 보험금 지급예정일을 임의로 정할 수 있고 보험금 지급예정일 통지기한 자체도 제한이 없는 약관조항은 고객에게 크게 부당하므로 약관법 제6조 제2항 제1호에 따라 무효이다.

    이에 대해 공정위 관계자는 “보험사의 불명확한 약관조항으로 보험금 지급예정일을 보험사가 정하도록 하고 있으므로 보험사는 보험금을 빨리 지급해야 하는 부담이 없었다”고 설명했다.

    이어 관계자는 “이로 인해 피보험자 또는 수익자는 보험금 지급시기가 불특정하게 연기돼 제때에 보험금을 수령할 수 있는 권한이 침해된다”고 덧붙였다.

    ◇ 생명·손해보험사 “보험금지급에 필요한 절차로 지연될 수 있어”

    하지만 소비자들의 불만을 샀던 해당 보험사들은 여전히 보험사고의 조사 및 확인절차 상 보험금 지급이 늦을 수밖에 없다고 해명하고 나섰다.

    삼성생명 관계자는 “상해보험의 경우 진단의 해석에 따른 후유장애율에 따라 지급해야할 보험금에 변동이 발생하므로 신중하게 처리해야 한다”며 “가입자의 계약단계부터 조사를 시작해 자필서명인지 고지누락이 있었는지 알아보고 해당 병원도 방문해야 하는 등 필요한 절차가 워낙 많아 보험금 지급이 늦어질 수 있다”고 밝혔다.

    이어 관계자는 “삼성생명은 만에 하나 보험금 지급이 늦어질 경우 지연 이자까지 철저히 지급하는 등 아무런 문제없이 사후 처리가 진행되고 있다”고 말했다.

    또한 LIG손해보험은 해당 고객의 사고 등록 절차에서 일부 혼선이 발생한 것일 뿐 결코 보험사의 보험금 처리 지연은 아니라고 주장했다.

    LIG손해보험 관계자는 “당시 뇌출혈로 입원한 강씨는 외부 충격에 의한 뇌출혈이라 최초 사고 등록을 했지만 조사 결과 질병에 의한 뇌출혈로 판정이 났다”고 밝혔다.

    이어 관계자는 “이후 강씨는 보험사와 연락이 한달 가까이 두절됐다가 뒤늦게 뇌출혈 진단금을 청구해 보험사에서 보험금을 늦게 지급한 것으로 오해를 산 것"이라고 덧붙였다.

    그린손해보험 역시 절차상의 어려움을 보험금 지연 사유로 제시했다. 그린손해보험 관계자는 “해당 사건의 고객은 당시 심근경색 이외에도 당뇨를 앓고 있어 이러한 질환 사이에 인과관계를 조사하느라 보험금 지급이 약간 늦어졌다”고 말했다.

    이에 공정위는 이번 시정조치로 연말까지 보험사들의 표준약관을 시정할 수 있을 것이라 낙관했다.

    공정위 관계자는 “보험금을 지체없이 지급하라는 상법에 맞게 보험금이 제때 지급되도록 금융위원회와 협의할 것”이라고 말했다.

    ◇ 50% 가지급금, 고객들 대부분 모르고 있어 보험사 지급 안해

    하지만 문제는 보험사의 보험금 늑장 지급뿐만이 아니다. 보험에 가입한 고객은 현재 추정보험금의 50%인 가지급금도 제대로 받지 못하고 있었다.

    고객은 보험사가 추가조사를 이유로 보험금 청구로부터 3일 이내에 보험금을 지급하지 않으면 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급 보험금으로 청구할 수 있다.

    그러나 막연히 보험사의 지급을 기다릴 수밖에 없는 고객은 가지급금을 청구할 수 있다는 것조차 모르고 있다. 실제 업무에서도 보험사는 가지급금을 적극적으로 지급하지 않고 있는 것으로 드러났다.

    공정위 조사에 따르면 국내 모 보험사가 2009년 3일을 초과해 보험금을 지급한 1만3082건 전체에 대해 단 한 건도 보험금 가지급금이 지급되지 않은 것으로 나타났다.

    이에 대해 보험소비자연맹 정책개발팀 이기욱 팀장은 “가지급금을 지급해야 하는 경우에도 대부분의 보험사들이 소액인 경우 지급을 꺼려한다”며 “가지급금 처리 자체의 업무가 복잡하고 까다롭다고 지체되는 경우가 많다”고 설명했다.

    이어 이기욱 팀장은 “보험사의 자기주관적 행태로 보험금 지급이 차일피일 늦어진다면 지연에 따른 지연 이자가 발생하는데 중소형 보험사의 경우 이자지급을 부담스러워 하는 실정이라 시급히 대책 마련이 필요하다”고 밝혔다.
      메디컬투데이 허지혜 기자 (jihe9378@mdtoday.co.kr)

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