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  • 요양급여 400만원 삭감된 병원, 심평원 상대로 승소
  • 법원 "압박률 변형에 대한 측정규정 없어 위법"
  • ［메디컬투데이 허지혜 기자］ 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 병원의 방출성 척추 골절로 인한 압박률을 MRI로 측정한 급여비용에 대해 이를 삭감시켰으나 법원이 측정 규정이 없음을 이유로 삭감 처분을 취소하라고 판결했다.

    지난 2일 서울행정법원 제5부(부장판사 이진만)는 경기 분당 소재의 B병원이 심평원을 상대로 청구한 보험급여비용 390여만원 삭감처분 취소 소송에 대해 원고의 손을 들어줬다.

    2008년 4월 당시 B병원은 제2, 3 요추의 방출성 골절을 치료하기 위해 관혈적 정복술과 척추후방고정술을 시행한 후 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.

    하지만 심평원은 해당 수술이 불안정성 척추골절 인정기준을 충족시키지 못하는 안정성 척추골절로서 보존적 치료 대상이라며 390여만원을 삭감시켰다.

    이에 대해 병원측은 “환자의 제2, 3 요추는 방출성 골절이며 각 압박률 및 척추관 침습률이 MRI 상 50% 이상으로 매우 불안정한 척추골절이었다”며 심평원의 삭감 처분에 불복해 행정소송을 제기한 것이다.

    척추고정술 요양급여 인정기준에 따르면 불안정성 척추골절은 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박률 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상 등이어야 한다.

    즉 병원측의 주장은 척추관 침습이 50%를 넘는 불안정한 척추골절이었기에 요양 급여를 받을 수 있다는 것이다.

    반면 심평원은 “압박률을 MRI로 측정하는 것은 의학적으로 일반적인 방법이 아니고, MRI 측정방법에 의하더라도 환자의 제2, 3 요추의 각 압박률과 척추관 침습률이 인정기준에 해당하지 않는다”고 맞섰다.

    이에 대해 행정법원 재판부는 “의사의 진료행위가 합리성을 명백히 결여해 진료의 재량을 일탈한 것으로 볼 만한 특별한 사정이 없는 한 그 요양급여비용의 지급이 거부돼서는 안된다”고 설명했다.

    특히 재판부는 “척추고정술 급여 인정기준은 압박률 변형을 단순 방사선 사진에 의한 방법으로만 측정해야 한다든지 척추체의 전방 높이를 대상으로 측정해야 한다든지 등 측정방법에 관해 별도로 규정하고 있지 않다”며 심평원의 처분이 위법하다고 선고했다.
      메디컬투데이 허지혜 기자 (jihe9378@mdtoday.co.kr)

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